Com a presença do provedor, funcionários e da imprensa local, a Santa Casa de Misericórdia de Paraguaçu Paulista lançou oficialmente na manhã desta sexta-feira, dia 10, o seu site. Agora, a entidade possui uma nova ferramenta para divulgar os serviços prestados à sociedade de Paraguaçu Paulista e região.

O www.hospitalparaguacu.com.br possui todas as informações da Santa Casa, histórico, notícias, área para cadastramento de currículos, fotos de eventos realizados pela unidade, uma área para você calcular a sua saúde (IMC, Peso Ideal, Gordura), além de obter informações sobre os horários de visita.

Esse foi mais um investimento que faz com que o hospital local esteja em permanente contato com as novas tecnologias, para atender as demandas das mais diversas áreas, se modernizando a cada dia.

Portal Paraguaçu

O uso de medicamentos e álcool é reconhecidamente danoso, mas por incrível que pareça, essa associação ainda é extremamente comum.

A associação de bebidas alcoólicas com medicamentos pode levar a efeitos colaterais graves, inclusive com risco de morte. O álcool pode tanto potencializar os efeitos de um medicamento, quanto neutralizar-lo, pode também ativar enzimas que metabolizam o medicamento em substancias tóxicas ao organismo.

Interações negativas entre álcool e as diversas medicações, podem ocorrer em varias situações, que diferem de acordo com as alterações relativas para o organismo e para o cérebro, pelo volume de álcool consumido, tipos de dosagens de medicamentos utilizados, os períodos de ingestão, o número de condições crônicas e a situação funcional.

Abaixo alguns exemplos de medicamentos que interagem com o álcool e quais os riscos:

- Ansioliticos – aumenta o efeito sedativo, o risco de coma e insuficiência respiratória. Ex: Diazepan, Lexotan®, Bromazepan;

- Antibioticos – existe um conceito de que misturar antibióticos com álcool é perigoso e pode inativar o primeiro, isto é uma verdade parcial, realmente a associação de álcool com antibióticos pode levar a efeitos graves. Ex: Metronidazol, Bactrin®, Tinidazol e Griseosulvin, outros antibióticos como a eritromicina, rifanpicina também não devem ser tomados com álcool pelo perigo de inibição do efeito e potencialização de toxicidade hepática, ou seja, diminui o efeito do antibiótico e ainda prejudica seu fígado.

            Em relação aos outros antibióticos, não há relatos de interação, porém deve-se lembrar que o álcool inibe o sistema imunológico e dificulta o combate contra as infecções, portanto, não é inteligente beber enquanto se esta com alguma infecção.

- Anticonvulsivantes – aumentam os efeitos colaterais e o risco de intoxicação, enquanto diminui a eficácia contra as crises de epilepsia. Ex: Depakene®, Gardenal®, Hidantal®, Rivotril®.

- Antidepressivos – aumentam as reações adversas, o efeito sedativo e diminui a eficacia dos antidepressivos, podendo também causar picos hipertensivos. Ex: Sertralina, Amitriptilina, Imipramina.

- Antinflamatorios – aumentam o risco de úlcera gástrica e sangramento. Ex: Diclofenaco, Nimesulide.

- Antihipertensivos – reduzem  eficácia, causam tonturas e arritimias cardíacas. Ex: Captopril, Lisinopril

- Antialérgicos – aumenta o efeito sedativo e diminui o desempenho psicomotor. Ex: Dexclorfeniramina.

- Protetores gástricos – aumenta os efeitos do álcool e os efeitos colaterais dos medicamentos. Ex: Cimetidina, Omeprazol.

- Paracetamol – é um analgésico de venda livre e encontra-se dentre os medicamentos mais consumidos no Brasil. É considerado um dos causadores de insuficiência hepática e que quando misturados ao álcool seus riscos de hepatotoxicidade aumentam, podendo levar a uma hepatite com risco de morte.

Como se pode comprovar, o álcool interage com as principais classes de medicamentos, na dúvida opte pelo mais seguro, não consuma álcool se estiver usando medicamento, pergunte ao seu médico ou para o farmacêutico quanto tempo após a interrupção do uso do medicamento é que se podem ingerir bebidas alcoólicas.

Fonte: mdsaude.com

Revisado: Prof. Dra Amouni Mourad.

Por Luciane Platine Moreno, Farmacêutica e Pós graduanda em Farmacologia CRF 16607

Já é comprovado através de pesquisas o poder da oração nos hospitais, onde pacientes que recebiam orações diárias sentiam-se melhores e com menos dores do que aqueles que não recebiam nenhuma (com a mesma patologia).  Em um estudo conduzido pela Universidade Duke em 2005, pesquisadores investigaram os efeitos da oração, assim como os da terapia de toque, da música e das imagens (MIT). Esse estudo foi aplicado aos pacientes em seus leitos. Os resultados mostram pouca diferença na recuperação dos que receberam apenas a oração, dos que receberam a terapia, dos que receberam ambos e dos que não receberam nem orações nem terapia. Mas mostrou, entretanto, que houve uma ligeira diferença entre a taxa de mortalidade registrada nos grupos após seis meses de tratamento. O grupo que recebeu a oração intercessora junto com a terapia teve a menor taxa de morte nos seis meses após a cirurgia, apesar disto não ter sido considerado como uma diferença significativa pelos pesquisadores que conduziam o estudo [fonte: Duke (em inglês).

Outros estudos comprovaram que a oração proporciona bem estar físico e mental em quem a pratica. Além de ser um meio de comunicação com Deus, ela nos ajuda a desenvolver a nossa espiritualidade.

A oração então está chegando a lugares antes não explorados, ou seja, está chegando às empresas. É cada vez mais comum funcionários orarem antes de iniciarem seu dia.

O que uma empresa que ora pode alcançar? O filme “A Virada” mostra a vida (desorganizada) de um empresário do ramo automobilístico que estava endividado e cansado de ter que enganar pessoas para conseguir vender alguns carros. Iniciou então o costume de orar pela sua empresa e pregar a honestidade. As vendas então começaram a multiplicar-se, o possibilitando de quitar suas dividas.

O Marketing Capitalista só se preocupa em aumento de vendas, esquecendo que quem contribui para tal aumento são pessoas que necessitam de ajuda, e nada melhor do que uma oração, nem se for à distância.

É comum vermos times de futebol ou outros esportes fazerem oração juntos proporcionando um melhor entrosamentoem equipe. Naempresa não é diferente, se a equipe orar junto proporcionará cada vez mais, um bom relacionamento e adaptação em equipe.

Muitos empresários se preocupam em receber clientes especiais, fornecedores e outros empresários, se esquecendo de convidar primeiramente para entrar em sua empresa aquele que realmente pode ajudá-lo e ajuda nas horas difíceis.

Muitas empresas sofrem o efeito “Titanic”, acreditam que nada pode abalar sua empresa e oração não passa de besteira. Até que em um belo dia………………………………..

 Nos meus dois anos de Santa Casa aqui em Paraguaçu, presenciei o efeito oração dentro de uma empresa, cujo efeito foi desde o fim de conflitos de equipe a graças na vida dos funcionários.

A Psicologia, Psiquiatria, Neurolinguistica, vem ressaltando a importância da qualidade de vida no trabalho. As empresas de RH vêm pesquisando técnicas para desenvolvimento da equipe. Para algumas empresas a oração é a porta de entrada para qualquer projeto que a empresa viabilizar.

Experimente orar pelos seus clientes, pacientes, fornecedores e funcionários, sem duvida você estará fazendo um grande investimento para a sua empresa. Nós equipe de profissionais da Santa Casa podemos dizer que somos uma empresa que ora e vemos o operar de Deus em nosso dia a dia. Esperamos cada vez mais aprimorar os ensinamentos do mestre da sabedoria em nossa rotina de trabalho.

Visite: irisvieira.com

Iris Vieira da Silva, Psicólogo Clinico/Hospitalar, Gerente de Recursos Humanos, Colunista Jornal Folha da Estância, Idealizador e Redator do Jornal Santa Casa em Sua Casa, Conferencista e membro do CPPC (Corpo de Psicólogos e Psiquiatras Cristãos)

Colesterol HDL, LDL, VLDL, triglicerídeos… Qual é o colesterol bom? Qual é o colesterol ruim? Neste texto vamos explicar as causas e as consequências de um colesterol alto.

O que é o colesterol

Muito se ouve falar sobre o colesterol bom e ruim, mas pouco se explica sobre o seu real significado.

O colesterol é uma substância gordurosa encontrada em todas as células no nosso corpo. Ele é essencial para a formação das membranas das nossas células, para a síntese de hormônios, como a testosterona, estrogênio, cortisol e outros (leia sobre a supra-renal para mais informações), para a produção da bile, para digestão de alimentos gordurosos, para formação da mielina (uma bainha que cobre os nervos), para metabolização de algumas vitaminas (A, D, E e K), etc.

O colesterol do nosso organismo tem duas origens:
a) endógena – o colesterol é produzido pelo nosso próprio corpo, principalmente pelo fígado.
b) exógena – o colesterol também pode ser é adquirido através dos alimentos.

Tipos de colesterol

Como se trata de uma substância gordurosa, o colesterol não se dissolve no sangue; é igual a gotas de óleo na água. Portanto, para viajar através da corrente sanguínea e alcançar os tecidos periféricos, o colesterol precisa de um transportador. Essa função cabe às lipoproteínas que são produzidas no fígado. As principais são:

- VLDL (Very low-density lipoprotein)
- LDL (Low-density lipoprotein)
- HDL ( High-density lipoprotein)

O LDL transporta colesterol e um pouco de triglicerídeos do sangue para os tecidos. O VLDL transporta triglicerídeos e um pouco de colesterol. O HDL é um transportador diferente, ele faz o caminho inverso, tira colesterol dos tecidos e devolve para o fígado que vai excretá-lo nos intestinos.

Enquanto o LDL e o VLDL levam colesterol para as células e facilitam a deposição de gordura nos vasos, o HDL faz o inverso, promove a retirada do excesso de colesterol, inclusive das placas arteriais. Por isso, denominamos o HDL como colesterol bom e o VLDL e o LDL como colesterol ruim.

A produção das lipoproteínas é regulada pelos níveis de colesterol. Colesterol derivado de gorduras saturadas e gordura trans favorecem a produção de LDL, enquanto que o consumo de gorduras insaturadas, encontrada no azeite, peixes e amêndoas, por exemplo, promovem a produção do HDL.

Portanto, ao dosarmos os valores das lipoproteínas transportadoras LDL, VLDL e HDL temos uma avaliação indireta da quantidade e da qualidade do colesterol que circula em nosso sangue.

O que é aterosclerose?

Elevadas concentrações de VLDL e o LDL estão associados à deposição de gordura na parede dos vasos sanguíneos, levando à formação de placas de colesterol. Quando nosso corpo tem mais colesterol do que precisa, as moléculas de LDL ficam circulando no sangue à procura de algum tecido que esteja precisando de colesterol para o seu funcionamento. Se este colesterol não for entregue a nenhum tecido, a molécula de LDL acaba se depositando nos vasos, acumulando gordura no mesmos. Este processo é chamado de aterosclerose

Veja na ilustração ao lado como essas placas de gordura ocupam espaço e diminuem o diâmetro da luz dos vasos (chamamos de luz a parte oca de dentro dos vasos por onde passa o sangue). A aterosclerose também causa lesão direta na parede, diminuindo a elasticidade das artérias, tornando-as mais duras.

Placas de colesterol nos vasos

O depósito de gordura e a lesão da parede dos vasos favorecem a obstrução do fluxo de sangue e a redução do aporte de oxigênio e nutrientes aos tecidos. Quando os vasos acometidos pelas placas de colesterol são as artérias coronárias (artérias do coração), o resultado final pode ser o infarto cardíaco(leia: INFARTO DO MIOCÁRDIO | Causas e prevenção); quando são acometidos vasos cerebrais, o paciente pode evoluir com um AVC (leia: ENTENDA O AVC – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL).

Dislipidemia

O aumento dos níveis de colesterol é chamado de dislipidemia. Durante muito tempo os médicos avaliaram o grau de dislipidemia através dos valores do colesterol total, que nada mais é do que a soma dos níveis sanguíneos de HDL + LDL + VLDL. Porém, como acabamos de explicar, há o colesterol ruim e o colesterol bom, o que torna pouca eficiente a avaliação conjunta deles. Atualmente o colesterol total é menos valorizado do que os níveis individuais de HDL e LDL.

Veja esses exemplos:
Paciente 1 – LDL 150, HDL 20 e VLDL 20 = colesterol total de 190
Paciente 2 – LDL 100, HDL 65 e VLDL 25 = colesterol total de 190

Pelo que foi explicado até agora, não há dúvidas que o paciente 1 apresenta mais riscos de aterosclerose que o paciente 2, apesar de terem o mesmo nível de colesterol total. O exemplo acima explica o porquê do colesterol total não ser o melhor parâmetro para avaliar a dislipidemia.

Valores de colesterol HDL e colesterol LDL

Como a dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares, a medicina tem tentado estabelecer, através de estudos, quais são os níveis ideais de colesterol HDL e LDL. Atualmente classificamos o colesterol da seguinte maneira:

LDL 
Menor que 100 mg/dL – Ótimo
Entre 101 e 130 mg/dL – Normal
Entre 131 e 160 mg/dL – Normal/alto
Entre 161 e 190 mg/dL – Alto
Maior que 190 mg/dL – Muito alto

HDL
Menor que 40 mg/dL – Baixo (ruim)
Entre 41 e 60 mg/dL – Normal
Maior que 60 mg/dL – Alto (ótimo)

O que fazer quando o colesterol está alto?

Uma dieta rica em gorduras insaturadas e pobres em gorduras saturadas está indicada para todas as pessoas, independente do valor do seu colesterol. Porém se você tem dislipidemia, seguir esta dieta é ainda mais importante.

Entretanto, nem sempre a sozinha resolve o problema do colesterol alto, isto porque o aumento do colesterol LDL está relacionado a fatores genéticos e alimentares. 75% do nosso colesterol é de origem endógena (produzido pelo fígado) e apenas 25% vem da alimentação. Logo, se os valores do LDL forem muito elevados, somente a dieta não será suficiente para normalizar os valores do colesterol ruim. Falamos um pouco mais sobre a dieta para quem tem colesterol alto neste link: DIETA PARA BAIXAR O COLESTEROL

Exercícios físicos ajudam a elevar o HDL e a diminuir o LDL, sendo outra opção para o controle da dislipidemia. Porém, assim como na dieta, a redução também não é grande. A dieta e os exercícios físicos são suficientes para aqueles pacientes com LDL até 160 mg/dl. Este é o grupo que pode conseguir bons resultados sem ter que recorrer a medicamentos.

A decisão de quando começar os remédios depende não só dos valores de LDL e HDL , mas também da presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular, nomeadamente:

- Tabagismo (leia: COMO E PORQUE PARAR DE FUMAR CIGARRO ).
- Hipertensão (leia: HIPERTENSÃO ARTERIAL (PRESSÃO ALTA) ).
- Diabetes (leia: SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS ).
- Insuficiência renal crônica (leia: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ).
- Obesidade e Síndrome metabólica (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Idade maior que 45 anos.

Quanto mais fatores de risco você tiver, mais baixo deve ser seu colesterol. Grosso modo, podemos resumir da seguinte maneira os alvos:

Paciente com apenas um fator de risco – Colesterol LDL deve ser menor que 160 mg/dL
Paciente com dois ou mais fatores de risco – Colesterol LDL deve ser menor que 130 mg/dL
Pacientes com alto risco cardiovascular, principalmente se tiver tido um infarto ou AVC – Colesterol LDL deve ser menor que 100 mg/dL

Trabalhos mais recentes começam a sugerir que um LDL menor que 80 é o ideal para pacientes de alto risco.

O HDL muito baixo também é considerado fator de risco, mesmo com LDL não muito elevado. Já se pode indicar tratamento apenas baseado no seu valor.

É ruim ter HDL muito alto?

Não, pelo contrário. Algumas pessoas, normalmente mulheres, têm HDL muito elevados, às vezes acima de 100 mg/dL. Isso não indica qualquer doença. Na verdade, são pessoas afortunadas pois apresentam baixo risco de doença cardíaca, principalmente se o LDL for baixo.

Quais são os sintomas do colesterol alto?

Nenhum! Colesterol alto não provoca sintomas.

Atenção: colesterol alto não dá cansaço, dor de cabeça, falta de ar, prostração ou qualquer outro sintoma. A dislipidemia é uma doença silenciosa. A única maneira de saber os níveis de colesterol é através da análise de sangue.

Triglicerídeos

A hipertrigliceridemia, nome que se dá ao aumento dos triglicerídeos no sangue, também é fator de risco para aterosclerose, principalmente se associados a níveis baixos de HDL.

Os triglicerídeos estão intimamente ligados ao VLDL e seu valor costuma ser 5x maior. Por exemplo, um indivíduo com VLDL de 30 mg/dL, terá níveis de triglicerídeos ao redor de 150 mg/dL.

Os valores normais de triglicerídeos são:

Até 150 mg/dL = normal
Entre 150 e 199 mg/dL = limítrofe
Entre 200 e 500 mg/dL = elevado
Maior que 500 mg/dL= muito elevado

O tratamento para baixar os triglicerídeos consiste em exercícios aeróbicos regulares, redução de peso e controle da ingestão de carboidratos (massas, doces, refrigerantes…) e álcool.

A dieta associada à prática de esportes é mais bem sucedida na redução dos triglicerídeos do que no colesterol LDL, principalmente no sexo masculino. Enquanto a maioria dos pacientes com colesterol alto acaba precisando de drogas, pacientes disciplinados conseguem controlar seus triglicerídeos sem precisar apelar para medicamentos.

A elevação do colesterol e, principalmente, dos triglicerídeos, estão associados a uma maior incidência de acúmulo de gordura no fígado, chamado de esteatose hepática (leia: O QUE É ESTEATOSE HEPÁTICA?).

Do mesmo modo que a hipercolesterolemia pode ter origem genética, a hipertrigliceridemia também. Existem casos de triglicerídeos maiores que 1000 mg/dL (eu já vi até 4000 mg/dL). Nestes indivíduos o sangue tem tanta gordura que chega a ficar com aspecto leitoso. Triglicerídeos exageradamente altos aumentam o risco de pancreatite aguda (leia: PANCREATITE CRÔNICA E PANCREATITE AGUDA).

Medicamentos usados para o tratamento do colesterol alto (dislipidemia)

Todo paciente com colesterol e/ou triglicerídeo elevado deve se submeter à dieta, praticar exercícios físicos regulares e, se estiver acima do peso, emagrecer.

Os medicamentos de escolha para redução do LDL e aumento do HDL são as estatinas, também chamadas de inibidores da enzima HMG-coA reductase (enzima do fígado responsável pela produção de colesterol). As estatinas também agem na redução dos triglicerídeos.

As estatinas mais prescritas são:
- Sinvastatina
- Atorvastatina
- Fluvastatina
- Pravastatina
- Rosuvastatina
- Lovastatina

A rosuvastatina e a atorvastatina são as mais fortes e conseguem reduções do colesterol com menores doses. Porém, quando comparamos doses equivalentes, não há diferenças nos resultados entre todas as estatinas. Portanto, a escolha deve ser individual, baseado nas condições econômicas e na adaptação do paciente à droga. No final das contas, todas as estatinas são efetivas.

Os principais efeitos colaterais destes medicamentos são a dor muscular e as câimbras (leia: TUDO SOBRE CÂIMBRAS). Em alguns casos a lesão muscular pode ser séria e indicar a interrupção do tratamento. Hepatite medicamentosa também pode ocorrer (leia: AS DIFERENÇAS ENTRE AS HEPATITES).

Apesar das estatinas agirem nos níveis de triglicerídeos, os fibratos são uma classe com ação mais intensa para esse fim. Os fibratos reduzem os triglicerídeos, mas praticamente não interferem no colesterol LDL.

Os fibratos mais usados são:
- Fenofibrato
- Benzafibrato
- Genfibrozil
- Clofibrato
- Ciprofibrato

A associação entre fibratos e estatinas deve ser feita com cautela, uma vez que há aumento do risco de lesão muscular com o uso concomitante dessas drogas.

Fonte: MDSaúde

Ao lado do provedor Godofredo Ribeiro de Freitas, a equipe da Santa Casa de Paraguaçu Paulista comemorou na manhã de ontem, dia 30, o encerramento de mais um ano de muitas batalhas e conquistas. A confraternização foi realizada com um super café da manhã e com muita união desta equipe que se faz unida para a excelência dos serviços prestados.

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Prefeito Ediney e Vivaldo Francischetti (Depto. Saúde), ao lado de Godofredo (Provedor Santa Casa) e da equipe da UTI do Hospital de Paraguaçu, que atende agora com 10 leitos e completa tecnologia

A Prefeitura Municipal da Estância Turística de Paraguaçu Paulista, o Departamento de Saúde, a Santa Casa, o Governo do Estado de São Paulo, junto ao Ministério da Saúde, realizaram uma conquista importante para o município. A partir de agora a UTI da Santa Casa de Misericórdia de Paraguaçu conta com dez leitos, equipamentos de última geração, corpo clínico capacitado e está sendo considerada uma das melhores Unidades de Terapia Intensiva da região. Godofredo Ribeiro de Freitas, provedor da Santa Casa destacou a importância dessa conquista.
“Essa UTI, da forma que está hoje com equipamentos de ponta, os novos leitos, profissionais gabaritados entre outros pontos foi uma grande conquista do município para a nossa população. Hoje nossa UTI está cadastrada na central de vagas no Estado de São Paulo e vem atender um déficit de leitos na nossa região”.
Para o Prefeito Ediney o mais importante é oferecer para a população que precisa da UTI um atendimento de qualidade.
“Equipar a UTI de Paraguaçu Paulista com o que há de melhor na questão de equipamentos e pessoal técnico realmente capacitado, representa uma questão relevante para o município. As vantagens de se ter uma UTI no município com essa qualidade que sempre estamos buscando, permite a valorização do serviço da Santa Casa e significa um grande benefício para os pacientes que necessitam deste tipo de atendimento, não havendo mais necessidade de transferências para outros municípios. Para mim representa motivo de muita satisfação entregar esta ampliação de leitos nessa UTI, que vai dobrar sua capacidade. Eu volto a repetir a população não precisa mais sair do município para ter um atendimento de qualidade e digno como merece”.
Agora a UTI de Paraguaçu conta com equipamentos de ultima geração e recursos tecnológicos, além de um corpo clínico extremamente capacitado, todos com especialização em UTI. “Uma grande vantagem é a segurança que a população terá caso necessite de uma UTI, que está instalada na cidade, próximo aos seus parentes que podem intercalar as visitas e isso ajuda também na recuperação do paciente. Ainda temos muito que melhorar, e estamos trabalhando, buscando recursos para que a cada dia a nossa população se sinta mais satisfeita e feliz” – finalizou o Prefeito.
Segundo Dr. Cássio Renato Valério Gouveia, médico intensivista, cardiologista e um dos responsáveis pelo corpo clínico da UTI de Paraguaçu Paulista, a unidade pode sim ser considerada uma das melhores da região.
“Nossa UTI hoje tem equipamentos de ultima geração e todos são os preconizados pelo SUS, além de profissionais capacitados para o trabalho, temos uma enfermeira com especialização na UTI, todos os coordenadores são titulados e o corpo clínico que temos no hospital é muito bom também. Fico muito satisfeito em fazer parte desta equipe, pelo seu elevado nível técnico; e por esta ampliação na capacidade de atendimento”.

O Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe) acaba de assinar um novo contrato com a Santa Casa de Misericórdia de Paraguaçu Paulista, garantindo atendimento hospitalar aos servidores estaduais e seus dependentes por um período de 30 meses. O valor total do contrato, assinado em novembro, é de 1,65 milhão, o que corresponde a R$ 55 mil por mês.

A Santa Casa de Misericórdia, único hospital na cidade de Paraguaçu Paulista, oferece aos usuários do Iamspe atendimento médico hospitalar, incluindo consultas, pronto socorro, cirurgias eletivas, exames clínicos, tomografia, fisioterapia e internações de média complexidade.

Com o novo contrato serão beneficiados diretamente cerca de 2 mil servidores estaduais e seus dependentes que moram no município e que também contam com médicos credenciados naquela e em outras cidades da região de Assis.

A expansão da rede de credenciados faz parte do Plano de Modernização do Iamspe iniciado em 2008 após a transferência do Instituto para a Secretaria de Gestão Pública. Neste período, o número de municípios com atendimento médico local passou de 113 para 200.